Pflegegrade: Beantragung, Einstufung und Leistungen

Pflegegrade Definition: Was bedeutet die Einstufung?

Pflegebedürftig sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbstständig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer – voraussichtlich für mindestens sechs Monate – und mit mindestens der in § 15 SGB XI festgelegten Schwere bestehen.

Um die Pflege von Bedürftigen gerechter zu gestalten, wurden mit der Pflegereform 2017 insgesamt fünf Pflegegrade etabliert. Diese Pflegegrade ersetzen die vorherigen Pflegestufen.

Entscheidender Faktor für die Bestimmung eines Pflegegrads ist das Maß an Pflegebedürftigkeit bzw. an Beeinträchtigung der Selbständigkeit. Der Pflegegrad wird seit 2017 nicht mehr anhand des Pflegeaufwandes in Minuten errechnet, sondern anhand des tatsächlichen Pflegebedarfs, welcher nach einem Punktesystem ermittelt wird im Rahmen einer Pflegebegutachtung. Die Pflegegrad-Einstufung entscheidet schließlich darüber, welche Art der Pflege Erkrankten zusteht und welche Sachleistungen diese beziehen dürfen.

Maßgebliche Neuerungen brachte zuletzt die Pflegereform 2021/2022 mit sich: Darin wurden die Zuschüsse für Pflegeheim-Kosten und die Pflegesachleistungen angehoben. Darüber hinaus wurde das Gehalt von Pflegepersonal erhöht.

Pflegegrade ermitteln durch eine Pflegebegutachtung

Über die Stufe des Pflegegrads entscheidet bei gesetzlich Versicherten ein Gutachten des MDK (Medizinischer Dienst der Krankenversicherung) bei einem persönlichen Termin mit der Antragstellerin oder dem Antragsteller.

In einem diagnostischen Verfahren wird die körperliche und geistige Verfassung und somit das Ausmaß der Selbstständigkeit bewertet. Dieses erfolgt über ein festgelegtes Punktesystem – je höher die vergebenen Punkte, desto höher der Pflegebedarf und somit auch der Pflegegrad.

Der Gutachter oder die Gutachterin berücksichtigt nicht nur körperliche Einschränkungen des Antragstellers, sondern ganz gezielt auch dessen geistige Verfassung.Auch ist es von Vorteil, einige Beispiele anzubringen, die besonders aufwendige Pflegesituationen aus dem Pflegealltag schildern.

Tipp: Mit einem Pflegegrad-Rechner kann man sich eine erste Einschätzung zum bestehenden Pflegegrad einholen und sich auf die anstehenden Fragen der Pflegebegutachtung vorbereiten.

Wie werden die Punkte für Pflegegrade berechnet?

Zur Ermittlung des Pflegegrads werden insgesamt 64 Fragen aus sechs Lebensbereichen gestellt. Je Bereich werden entsprechend Punkte vergeben und schlussendlich addiert, wodurch sich der Pflegegrad je nach Punktzahl zuordnen lässt (siehe obige Tabelle). Kriterium ist in den befragten Bereichen die Häufigkeit der notwendigen Unterstützung. Folgende Bereiche werden abgefragt:

1. Mobilität
   Ist es beispielsweise der Person möglich, ihre Position zu wechseln und sich selbstständig fortzubewegen?
    
2. Kommunikation
   Erkennt die Person noch Alltagsgegenstände, Orte und andere Menschen? Beteiligt sie sich an Gesprächen und erinnert sie zurückliegende Ereignisse?
    
3. Verhalten
   Gibt es Auffälligkeiten wie Aggression gegenüber anderen, Anzeichen von Depressionen oder Ängsten?
    
4. Selbstversorgung
   Sind Tätigkeiten wie Körperpflege, Nahrungsaufnahme, Ankleiden und der Toilettengang ohne Hilfe möglich?
    
5. Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen
   Ist im medizinischen Bereich Unterstützung nötig? Kann die begutachtete Person selbst Medikamente einnehmen oder therapeutische Einrichtungen besuchen?
    
6. Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte
   Besteht Interaktion zu Personen des direkten Umfelds? Kann der Tagesablauf selbstständig gestaltet werden und macht die Person Pläne für die Zukunft?

Pflegeleistungen: Ansprüche nach Pflegegraden

Pflegekassen zahlen Versicherten Pflegeleistungen, beispielsweise Pflegegeld oder Hilfsmittel. Dabei wurden folgende Leistungen der Pflegeversicherung abhängig vom festgestellten Pflegegrad festgesetzt*:

^{* Stand: 27.10.2022}

Hinweis: Ab einer Einstufung von Pflegegrad 2 oder 3 besteht ein Recht auf eine Unterbringung im Pflegeheim. Alternativ kann man Tages- und Nachtpflege in Anspruch nehmen oder ein ambulantes betreutes Wohnen sowie Senioren-WGs. Ab einem Pflegegrad von 4 oder 5 sind Pflegeheime eine besonders sichere Versorgungsform von Pflegebedürftigen.

Höherer Pflegegrad: Höherstufung beantragen

Wird der zugewiesene Pflegegrad nicht mehr dem Unterstützungsbedarf der zu pflegenden Person gerecht oder es kommen neue Einschränkungen hinzu, kann ein Verschlimmerungsantrag notwendig werden.

Dabei kann man auch das Personal in ambulanten Pflegediensten und Pflegeheimen zu Rate ziehen. Für die Höherstufung des Pflegegrades geht man folgend vor:

• Verfassen eines formlosen Briefes an die Pflegekasse, indem um die Höherstufung gebeten wird.
• Die Pflegekasse schickt ein Formular für die Höherstufung. Eventuell überprüft eine sachverständige Person die Situation und den Zustand der zu pflegenden Person vor Ort.
• Der Pflegegrad wird je nach Ergebnis der Prüfung von der Pflegekasse hochgestuft und es können angepasste Leistungen bezogen werden.

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Für festgestellten Pflegegrad Widerspruch einlegen

Wenn das Ergebnis vorliegt und man der Meinung ist, dass man selbst oder eine angehörige Person nicht den angemessenen Pflegegrad erhalten hat, kann man innerhalb von 4 Wochen Widerspruch bei der Pflegekasse einlegen. Das Pflegegutachten wird dann erneut geprüft und beurteilt, ob eventuell falsch bewertet wurde. Kommt es zu einem Streit im Widerspruchsverfahren, zahlt sich eine Rechtsschutzversicherung aus.

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