Pflegegrade – Die richtige Einstufung ist entscheidend

Die Gesundheit ist unser allerhöchstes Gut. Aber was tun, wenn Sie aufgrund von Krankheit nicht mehr im vollen Umfang für sich selbst sorgen können? In solchen Fällen sind Sie durch die Pflegeversicherung abgesichert. Aber wann haben Sie überhaupt Anspruch darauf, welche Leistungen stehen Ihnen zu und wie werden diese ermittelt?

Um die Pflege von Bedürftigen gerechter zu gestalten, wurde mit dem neuen Pflegestärkungsgesetz II vom 01.01.2017 einiges reformiert. Dabei entfiel die Einstufung von Pflegebedürftigkeit in drei Pflegestufen, da diese einige Krankheitsbilder komplett ausschloss. Die seitdem geltende Einstufung in fünf Pflegegrade soll gewährleisten, dass zum Beispiel Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung eine angemessene Unterstützung erhalten. Da sie eine starke psychische, aber weniger körperliche Beeinträchtigung aufweisen, fielen sie bisher durch das Raster.

Definition der Pflegegrade

Pflegegrad 1
Geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit

Pflegegrad 2
Erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit

Pflegegrad 3
Schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit

Pflegegrad 4
Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit

Pflegegrad 5
Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung

Antrag stellen

Eine konkrete Einstufung in den jeweiligen Pflegegrad muss erfolgen, damit Sie Leistungen aus der Pflegeversicherung erhalten. Der Pflegegrad unterteilt sich in Stufen von 1-5 und regelt, wie hoch der Hilfebedarf des Pflegebedürftigen und dementsprechend auch das Pflegegeld ausfallen. Um den Pflegegrad berechnen zu lassen, stellen Sie oder ein naher Verwandter in einem formlosen Schreiben bei der Pflegekasse, die über Ihre Krankenkasse organisiert ist, einen Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung.

Bestimmung des Pflegegrads

Über die Stufe des Pflegegrads entscheidet bei gesetzlich Versicherten nun ein Gutachter des MDK (Medizinischer Dienst der Krankenversicherung) bei einem persönlichen Termin mit dem Antragsteller. In einem diagnostischen Verfahren wird die körperliche und geistige Verfassung und somit das Ausmaß der Selbstständigkeit bewertet. Dieses erfolgt über ein festgelegtes Punktesystem – je höher die vergebenen Punkte, desto höher der Pflegebedarf und somit auch der Pflegegrad. Der Gutachter berücksichtigt nicht nur körperliche Einschränkungen des Antragstellers, sondern ganz gezielt auch dessen geistige Verfassung.

Zur Ermittlung des Pflegegrads werden insgesamt 64 Fragen aus den sechs Lebensbereichen gestellt:

1. Mobilität
Ist es beispielsweise der Person möglich, ihre Position zu wechseln und sich selbstständig fortzubewegen?

2. Kommunikation
Erkennt die Person noch Alltagsgegenstände, Orte und andere Menschen? Beteiligt sie sich an Gesprächen und erinnert sie zurückliegende Ereignisse?

3. Verhalten
Gibt es Auffälligkeiten wie Aggression gegenüber anderen, Anzeichen von Depressionen oder Ängsten?

4. Selbstversorgung
Sind Tätigkeiten wie Körperpflege, Nahrungsaufnahme, Ankleiden und der Toilettengang noch ohne Hilfe möglich?

5. Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen
Ist im medizinischen Bereich Unterstützung nötig? Kann die begutachtete Person selbst Medikamente einnehmen oder therapeutische Einrichtungen besuchen?

6. Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte
Besteht Interaktion zu Personen des direkten Umfelds? Kann der Tagesablauf selbstständig gestaltet werden und macht die Person Pläne für die Zukunft?

Der Termin mit dem Mitarbeiter des MDK findet in aller Regel bei Ihnen zu Hause statt und dauert nicht länger als 90 Minuten. Dafür, dass es hier um Sie und Ihre Gesundheit geht, ist die Zeit knapp bemessen. Um sich gezielt auf die anstehenden Fragen vorzubereiten, finden Sie im Internet diverse Pflegegrad-Rechner, die Sie unbedingt nutzen sollten. Auch ist es von Vorteil, einige Beispiele anzubringen, die besonders aufwendige Pflegesituationen aus Ihrem Pflegealltag schildern. Die Pflegekasse ist nun verpflichtet, Ihnen die Entscheidung über die Einstufung in einen Pflegegrad innerhalb von fünf Wochen schriftlich mitzuteilen.

Leistungen

Einige Beispiele für mögliche Leistungen. Die Höhe ist abhängig vom jeweiligen Pflegegrad:

  • Zahlung eines Pflegegelds bei häuslicher Pflege durch Angehörige,
  • Zuschüsse zum Hausnotruf sowie einmalig für die Anschlusskosten,
  • Entlastungsbeträge und Pflegesachleistungen,
  • Inanspruchnahme einer Kurzzeitpflege zur Entlastung der Angehörigen in einer entsprechenden Einrichtung,
  • Pflegehilfsmittel-Pauschale,
  • finanzielle Förderung von Maßnahmen zur Wohnraumanpassung und Barrierefreiheit,
  • Wohngruppenförderung wie zum Beispiel ein Gründungszuschuss für eine Senioren-WG oder ambulant betreute Wohngruppen,
  • Stationäre Pflege.

 

Was tun, wenn die Einstufung des Gutachters von der Realität abweicht?

Wenn das Ergebnis dann vorliegt und Sie der Meinung sind, dass Sie oder Ihr Angehöriger nicht den Pflegegrad erhalten haben, der Ihnen zusteht, können Sie innerhalb von 4 Wochen Widerspruch bei der Pflegekasse einlegen. Das Pflegegutachten wird dann erneut geprüft und beurteilt, ob eventuell falsch bewertet wurde. Kommt es zu einem Streit im Widerspruchsverfahren, zahlt sich Ihre Rechtsschutzversicherung aus.